傷病手当金－社会保険審査会裁決例
平成１４年（健）第〇〇号 平成１５年１月３１日裁決
主 文 甲健康保険組合が、平成１３年１２月１７日付及び同月１９日付で、再審査請求人に対し、平成１３年１０月１５日から同月３１日までの期間及び同年１１月１日から同月３０日までの期間、健康保険法による傷病手当金を支給しないとした処分をいづれも取り消す。
理 由 第１ 再審査請求の趣旨 再審査請求人（以下「請求人」という。）の再審査請求の趣旨は、主文と同旨の裁決を求めるということである。 第２ 再審査請求の経過 １ 請求人は、自律神経失調症又は抑うつ神経症（以下「既決傷病」という。）の療養のため、労務に服することができなかったとして、平成１１年２月２４日から同年５月３１日までの期間（以下「既決支給期間」という。ただし、一部不支給期間あり。）、健康保険法による傷病手当金（以下単に「傷病手当金」という。）の支給を受けた。 ２ 請求人は、抑うつ神経症（以下「当該傷病」という。）の療養のため、平成１３年１０月１５日から同月３１日までの期間及び同年１１月１日から同月３０日までの期間（以下「本請求期間」という。）労務に服することができなかったとして、平成１３年１２月１０日（受付）及び同月１９日（受付）の２回にわたって、甲健康保険組合（以下「保険者組合」という。）に対し、傷病手当金の支給を請求した。 ３ 保険者組合は、請求人に対し、平成１３年１２月１７日付及び同月１９日付で、本請求期間については、法定支給期間（１年６月）を超えた請求であるとして、傷病手当金を支給しない旨の処分（以下「原処分」という。）をした。 ４ 請求人は、原処分を不服として、〇〇社会保険事務局社会保険審査官（以下「審査官」という。）に対する審査請求を経て、当審査会に対し、再審査請求をした。 第３ 問題点 １ 傷病手当金の支給について、法第９９条第２項は、「傷病手当金の支給期間は同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して１年６月を超えないものとする。」と規定している。 ２ 本件の問題点は、本請求期間に係る当該傷病が、既決傷病と同一の疾病又はこれにより発した疾病でないと認めることができるかどうかということである。 第４ 審査資料 「（略）」 第５ 事実の認定及び判断 １ 前記審査資料を総合すると、次の事実が認められる。 ⑴ 請求人は、平成１１年１月下旬不眠、不安等を訴え、傷病名「自律神経失調症（第２回目の健康保険傷病手当金請求書から抑うつ神経症）」にて、Ｃ大学病院で療養を開始し、その後本請求期間に至るまで、毎月１乃至２回受診し、投薬、通院精神療法を受けてきた。 ⑵ 審査官の照会に対するＡ大学病院精神神経科森○喜○郎医師（以下「森○医師」という。）の回答内容を要約すると、次のとおりである。 ㋐ 初診時後しばらくは、抗不安剤（メイラックス）を中心に加療してきたが、平成１２年秋頃より抑うつ状態が出現し抗うつ剤（ドグマチール等）を加え、さらに、平成１３年７月頃より抗うつ剤デプロメールを中心に加療するとともに、支持的精神療法を行っている。この間、症状の改善はあったものの、症状の無い時期はなかった。 ㋑ メイラックスは、抗不安剤であるが、軽度の抑うつ状態等の治療目的でも使用する。初期においては抑うつ症状も軽いようでした。 ㋒ 自律神経失調症・抑うつ状態と抑うつ神経症との関連性については、初診時及び２－３ヶ月は、診断（確定）が困難な場合も多く、症状主体に考えるが状態像としてとらえ、その後の加療により確定診断する。 ⑶ 請求人は、上記期間中、既決傷病により既決支給期間についての傷病手当金を受給した。 ⑷ 株式会社Ｂ代表取締役澤○秀○（以下「澤○代表取締役」という。）の回答書の概要は、次のとおりである。 ㋐ 出勤状況について ① 平成１１年６月１日から平成１１年９月３０日まで間 所定就労日８６日（出勤８１日・欠勤２日・有給３日） ② 平成１１年１０月１日から平成１２年３月３１日まで間 所定就労日１２１日（出勤１１５日・欠勤０日・有給６日） ③ 平成１２年４月１日から平成１２年９月３０日まで間 所定就労日１３１日（出勤１１９日・欠勤１日・有給１１日） ④ 平成１２年１０月１日から平成１３年３月３１日まで間 所定就労日１２５日（出勤１１２日・欠勤０日・有給１３日） ⑤ 平成１３年４月１日から平成１３年９月３０日まで間 所定就労日１３１日（出勤１１１日・欠勤６日・有給１４日） ㋑ 休職時（労務不能）及び復職時（労務可能）の医師の診断内容について：復職後は欠勤も少なく、ほぼ完治したように思われる。１年程前から休みがちになったので、病気が再発したのだと思う。 ㋒ 復職（平成１１年６月）後の業務内容等の変更について：変更なし ⑸ 当審査会委員長の照会に対する森○医師の回答内容を要約すると、次のとおりである。 ㋐ 内服薬剤の内容について 年月 種類 投薬量 H11.6 アモンバン7.5mg,1tab 7.5mg,1tab メイラックス1mg,1tab 1×眠前 1mg,1tab H11.12 アモンバン7.5mg 7.5mg,1tab メイラックス1mg 1mg,1tab H12.5 アモンバン7.5mg, 7.5mg,2tab メイラックス1mg 1mg,2tab H12.12 アモンバン7.5mg, 7.5mg,4tab メイラックス1mg 1mg,8tab H13.7 アモンバン7.5mg, 1mg,8tab トレドミン25mg 25mg,6tab H13.8 メイラックス1mg 1mg,8tab トレドミン25mg 25mg,6tab デプロメール25mg 25mg,2tab ナウゼリン10mg 10mg,2tab ㋑ 症状発現の経過について ・特記すべき事項はなかった：（具体的な症状）入眠困難、不安・焦燥感等の初診時の症状は改善安定していた。（時期）H11.6よりH12.12まで ・軽度の症状：（具体的な症状）朝起きたときの意欲低下が少し出現してきた。しかしながら、食欲や身体症状は特になかった。（時期）H12.12の末よりH13.9まで ㋒ 上記期間中に寛解状態又は経過観察状態があったか。 平成１１年６月１日より平成１２年１２月中旬までは、寛解に近い状態と考える。 ⑹ 保険者代表からは、請求人については社会的、日常的に生活が支障無くできるような時期が相当期間続いており、そして、この間勤務状況も通常の勤務をされたと理解している旨の陳述があった。 ⑺ 本請求期間、請求人が健康保険の被保険者であったこと及び、当該傷病の療養のため労務に服することができなかったことについては、当事者間に争いがないと認められる。 ２ 前記認定された事実に基づき、本件の問題点を検討し、判断する。 ⑴ 社会保険の運用上、過去の傷病が治癒したのち再び悪化した場合は、再発として過去の傷病とは別傷病とし、治癒が認められない場合は、継続として過去の傷病と同一傷病として取り扱われるが、医学的には治癒していないと認められる場合であっても、軽快と再度の悪化との間に社会的治癒に相当する一定の期間が認められる場合には、再発として取り扱われるものとされている。 ⑵ 前記１の⑴、⑵及び⑶で認定したとおり、請求人に係る本請求期間の当該傷病が、再発によるものであり、医学的には既決傷病と同一疾病又はこれにより発した疾病であることは明らかである。 ⑶ そこで、既決支給期間終了後、当該傷病により労務不能となった本請求期間までの間に社会的治癒に相当する期間があったかどうか検討する。 請求人は、平成１１年６月１日より平成１２年１２月中旬までの期間は、抗不安剤を主とした服薬等を受けていたものの、初診時の症状は改善安定し特記すべき症状もなく、寛解に近い状態とされていること、この間同人は従前同様の業務に通常勤務していること等を総合すると、同人には、少なくとも平成１１年６月１日から平成１２年１２月中旬までの１年半余りにわたる社会的治癒に相当する期間があったものと認めることができる。 ⑷ そうすると、原処分は妥当でなく、取り消さなければならない。 以上の理由によって、主文のとおり裁決する。