代理・代行による審査請求事件～容認事例～
平成２８年（健）第〇〇〇号 平成２９年１月３１日裁決
主 文 後記「理由」欄第２の２記載の原処分を取り消す。
理 由 第１ 再審査請求の趣旨 再審査請求人（以下「請求人」という。）の再審査請求の趣旨は、健康保険法（以下「法」という。）による傷病手当金（以下、単に「傷病手当金」という。）の支給を求めるということである。 第２ 再審査請求の経過 １ 請求人は、うつ病及び身体表現性障害（以下、併せて「当該傷病」という。）の療養のため労務に服することができなかったとして、平成２７年１０月３日から同月３１日までの期間（以下「申請期間Ａ」という。）について同年１１月２０日（受付）に、同年１１月１日から同月３０日までの期間（以下「申請期間Ｂ」という。）について同年１２月１８日（受付）に、同年１２月１日から同月３１日までの期間（以下「申請期間Ｃ」といい、申請期間Ａ及び申請期間Ｂと併せて「本申請期間」という。）について平成２８年１月２９日（受付）に、〇〇健康保険組合理事長（以下「理事長」という。）に対し、傷病手当金の支給を申請した。 なお、請求人は、自律神経失調症（以下「既支給傷病」という。）による療養のため労務に服することができなかったとして、平成１８年１１月２４日から平成１９年３月１５日までの期間について、傷病手当金の支給を受けていた。 ２ 理事長は、請求人に対し、申請期間Ａについて、平成２８年１月２６日付で、「１０/３―３１（２９日間）法定給付期間満了日超えのため不支給。（今回申請のありました「うつ病」「身体表現性障害」は、平成１８年１１月２４日～平成１９年３月１５日まで受給されていた「自律神経失調症」と関連性のある傷病である為。）として、申請期間Ｂについて、平成２８年１月２６日付で、「１１/１―３０（３０日間）法定給付期間満了日超えのため不支給。（今回申請のありました「うつ病」「身体表現性障害」は、平成１８年１１月２４日～平成１９年３月１５日まで受給されていた「自律神経失調症」と関連性のある傷病である為。）として、申請期間Ｃについて、平成２８年２月１日付で、「１２/１―３１（３１日間）法定給付期間満了日超えのため不支給。（今回申請のありました「うつ病」「身体表現性障害」は、平成１８年１１月２４日～平成１９年３月１５日まで受給されていた「自律神経失調症」と関連性のある傷病である為。）として、それぞれ傷病手当金を支給しない旨の３個の処分（以下、併せて「原処分」という。）をした。 ３ 請求人は、原処分を不服として、社会保険審査官に対する審査請求を経て、当審査会に対し、再審査請求をした。 第３ 問題点 １ 傷病手当金の支給については、法第９９条（平成２７年法律第３１号による改正前のもの）第１項に「被保険者（……）が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金……を支給する」と規定されており、傷病手当金の支給期間については、同条第２項に、「傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して１年６月を超えないものとする」と規定されている。 ２ 本件の問題点は、本申請期間が前記の法定給付期間を超えた申請であると認めることができるかどうかである。 第４ 審査資料 「（略）」 第５ 当審査会の判断 １ 「略」 ２ 前記のとおり認定された事実に基づき、本件の問題点を検討し、判断する。 ⑴ 前記の法第９９条第２項に規定されている「同一疾病」とは、一つの疾病の発症から治癒までをいうものであるが、断続して療養を受けても同一疾病の継続しているものは一疾病とし、医師の付した病名が異なる場合でも、疾病そのものが同一であることが明らかである場合は、同一の疾病に該当するとされている。 また、ここでいう治癒とは、医学的に厳密な治癒のほか、「社会的治癒」を含むとされており、社会的治癒とは、医学的判断としては未だ治癒したとはいえない場合でも、臨床的に症状がなくなり、あるいは安定した状態に固定し、かつ、このような状態が相当期間継続し、その間一般人と同様、労務に服することができた場合には、疾病が治癒したとみる考え方である。 したがって、この社会的治癒が認められるときは、医学的には治癒と認められない場合であっても、その後の症状の再燃は再度の発病として、同一疾病には該当しないものとされるのである。 なお、同項に規定される「これにより発した疾病」とは、同一系統のものであるか否かを問わず、ある傷病を原因として発した疾病をいうが、直接的、医学的因果関係があることが必要であるとされている。 そして、同項に規定される「…１年６月」とは、１年６か月分の傷病手当金が支給されるということではなく、その支給を始めた日から起算して１年６か月という期間（その間に労務可能となった期間を含む。）とされている。 ⑵ 請求人は、本申請期間について、当該傷病の療養のため労務に服することができなかったとして傷病手当金の支給を申請したが、理事長は、本申請期間については法定給付期間を超えた申請であるためとして、傷病手当金を支給しない旨の処分をしたものである。 これに対し、請求人は再審査請求の趣旨及び理由で、請求人には、平成１９年４月から平成２７年４月までの８年余にわたる社会的治癒と認められるべき状況が存在したというべきであり、平成２７年６月７日を初診として、当該傷病（うつ病、身体表現性障害）は既支給傷病とは別傷病として取り扱うべきであると述べているので、まず、既支給傷病（自律神経失調症）と当該傷病（うつ病及び身体表現性障害）が同一の疾病といえるかどうかについて検討する。 資料１によると、傷病名は当該傷病とされ、その発病又は負傷の年月日は平成１８年１月頃とされ、療養の給付を開始した年月日は、「平成１９年４月２１日」とされており、資料４によると、Ｎクリニック野〇敏〇医師（以下「野〇医師」という。）は「本患者さんはＨ２６．６/７当院初診にて、これまでの診療経過からは、ストレス耐性に乏しい方で、ストレス状況に反応して心身不調を来し、うつ状態に自律神経失調症状や筋痛症状等々の身体的症状が様々なレベルで出没します。それ故に、メンタル面からはうつ病、身体面からは身体表現性障害として、その両面から加療してきました。本人の話からは、Ｈ１８年～Ｈ１９年の病態も職場内ストレスの関与した病態と考えられます。従って、当時と今回は同質のメカニズム（ストレスによる心身反応）と考えてよいと思います。」と回答していることを考えると、既支給傷病と当該傷病は同じものであると考えていると認められる。 そこで、次に、請求人が職場復帰した平成１９年４月からうつ病が再発した平成２７年５月までの期間について、社会的治癒と認めることができる期間が存したかどうか検討する。 資料２によると、請求人は、職場復帰したとされる平成１９年４月から月に１回ないし２回又は２か月ごとにＮクリニックを受診し、資料３で示されているとおり、平成２２年１２月から平成２７年１１月までの投薬内容は、リ〇ミ〇錠２mg/１日１錠、カ〇ム〇ン錠0.4mg/１日２錠（平成２７年８月まで）が処方され、平成２４年９月からはパ〇シ〇錠12.5mg/１日１錠、が追加して処方されていることが認められる。また、平成２７年６月からグ〇ン〇キ〇錠、同年９月からア〇プ〇ゾ〇錠の処方が開始され、同年８月に都合・病気休暇を取得し、その後労務不能の期間として本申請期間について傷病手当金の支給申請を行っていることが確認できる。 したがって、職場復帰した後の期間も、通院や投薬が継続していたのであるが、処方されている薬剤をみると、抗不安薬カ〇ム〇ン錠、抗うつ薬パ〇シ〇錠の保険調剤の用法・用量の最小の範囲内の投薬を行っており、通院頻度も月１回ないし２回、２か月ごとであったことを踏まえると強力な抗うつ作用を目的として処方された薬ではないということができ、それは、症状の安定した状態を維持し、再燃を防ぐための通院であり、投薬であったと認めるのが相当である。 次に資料５により、請求人が職場復帰していた期間の勤務状況をみると、平成１９年４月から平成２７年６月までは、就業時間どおり勤務し、時間外労働、さらには深夜勤務を行い、休暇も有給休暇の範囲内であり、都合・病気休暇は平成１９年４月に２日、同年１２月に１日、平成２０年１月に２日、同年４月に１日、平成２１年１１月に５日、平成２２年２月に４日、同年３月に３日のみである。しかし、平成２７年７月に有給休暇を２２日取得し、同年８月は有給休暇を２日と都合・病気休暇１６日、同年９月は１６日の都合・病気休暇、同年１０月は都合・病気休暇１９日を取得し、ほぼ出勤することができない状態になっている。 そうすると、少なくとも、平成２７年６月までは、一般人と同様に勤務し、時間外労働、深夜勤務も行っていたものであり、その後症状の再燃に至ったものと認めることができる。 ⑶ 以上によれば、請求人が復職した後の平成１９年４月から平成２７年６月ころまでの期間は、社会的治癒と認められる状態にあったものというべきであり、当該傷病は既支給傷病と同一の疾病ではないと認めるのが相当である。 ３ したがって、当該傷病が既支給傷病と同一の疾病であるとして、本申請期間に係る傷病手当金につき、法定給付期間を超えた期間に係るものであることを理由に支給しないとした原処分は相当とはいえない。 よって、原処分を取り消すこととして、主文のとおり裁決する。