傷病手当金制度
健康保険制度は、被用者保険であり、かつ疾病保険であるという性格から、疾病または負傷に対する療養の給付、あるいは療養費の支給等の保険給付により、労働力の早期回復を図るということをその主目的の一つとされています。しかし、労働力の早期回復を図るためには、疾病または負傷に対し療養の支給等の保険給付をなすほかに、疾病または負傷の療養のため労務不能となり、収入の喪失または、減少を来した場合に、これをある程度補てんし、生活保障を行うことが必要であり、この生活保障の制度が、傷病手当金制度であって、健康保険法制定の当初から法定給付とされている理由もここにあるとされています。
傷病手当金の支給要件
傷病手当金は、次の①から④の条件をすべて満たしたときに支給されます。 ① 療養中（業務外の事由による病気やケガの療養のための休業）であること 健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。ただし、業務上・通勤災害によるもの（労災保険の給付対象）や病気と見なされないもの（美容整形など）は支給対象外です。 ② 仕事に就くことができないこと（労務不能） 仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。 ③ 連続する３日間を含み４日以上仕事に就けなかったこと 業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して３日間（待期）の後、４日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。 ④ 休業した期間について給与の支払いがないこと 業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。 ※ 任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。
支給される期間および支給金額
◆ 支給される期間 傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長１年６ヵ月です。これは、１年６ヵ月分支給されるということではなく、１年６ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も１年６ヵ月に算入されます。支給開始後１年６ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。 ◆ 支給される傷病手当金の額 傷病手当金は、１日につき傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した１２月間の各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額の３分の２に相当する金額（ただし、同日の属する月以前の直近の継続した期間において標準報酬月額が１２月に満たない場合にあっては、次の各号に掲げる額のうちいずれか少ない額の３分の２に相当する金額とする。①傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額。②傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の９月３０日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額の３０分の１に相当する額。）が支給されます。給与の支払があって、その給与が傷病手当金の額より少ない場合は、傷病手当金と給与の差額が支給されます。 ※ 平成２８年４月から傷病手当金・出産手当金の計算方法が変更されます。 ※ 資格喪失後の継続給付について 資格喪失の日の前日（退職日等）まで被保険者期間が継続して１年以上あり、被保険者資格喪失日の前日に、現に傷病手当金を受けているか、受けられる状態[前記傷病手当金の支給要件①②③の条件を満たしている]であれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。ただし、一旦仕事に就くことができる状態になった場合、その後更に仕事に就くことができない状態になっても、傷病手当金は支給されません。
傷病手当金が支給停止（支給調整）される場合
① 傷病手当金と出産手当金が受けられるとき 傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるときは、出産手当金を優先して支給し、その間、傷病手当金は支給されません。ただし、すでに傷病手当金を受けているときは、その支給額分が出産手当金から差し引いて支給されます。 ② 資格喪失後に老齢（退職）年金が受けられるとき 資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢(退職)年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢（退職）年金の額の３６０分の１が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。 ③ 障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき 傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになったときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額（同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額）の３６０分の１が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。 ④ 労災保険の休業補償給付が受けられるとき 労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。