傷病手当金－社会保険審査会裁決例
平成１７年（健）第３４５号 平成１８年７月３１日裁決
主 文 甲健康保険組合理事長が、平成１７年１０月２０日付で、再審査請求人（以下「請求人」という。）に対し、平成１７年５月１１日から同月１４日までの期間及び平成１７年５月２６日から同年８月３１日までの期間につき、健康保険法による傷病手当金の支給をしないとした処分（ただし、平成１７年５月１１日から同月１３日に係るものを除く。）を取り消す。請求人には、平成１７年５月１４日及び同月２６日から同年８月３１日までの期間に係る健康保険法による傷病手当金が支給されるものとする。
理 由 第１ 再審査請求の趣旨 請求人の再審査請求の趣旨は、平成１７年５月１１日から同月１３日までの期間の健康保険法による傷病手当金の支給に係るものを除き、主文と同旨の裁決を求めるということである。 第２ 再審査請求の経過 １ 請求人は、右根性坐骨神経痛（以下「既決傷病」という。）の療養のため、平成１４年９月９日から同月１９日までの期間（以下「既決支給期間」という。）、労務に服することができなかったとして、健康保険法（以下「法」という。）による傷病手当金（以下、単に「傷病手当金」という。）の支給を受けた。 ２ 請求人は、変形性脊椎症（以下「本件変形性脊椎症」という。）及び根性坐骨神経痛（以下「本件根性坐骨神経痛」という。）（以下、併せて「本件傷病」という。）の療養のため、①平成１７年５月１１日から同月１４日までの期間、②平成１７年５月２６日から同月３１日までの期間、③平成１７年６月１日から同月３０日までの期間、④平成１７年７月１日から同月３１日までの期間、⑤平成１７年８月１日から同月３１日までの期間（以下、①ないし⑤の期間を併せて「本件請求期間」という。）、いずれも労務に服することができなかったとして、①及び②の期間につき平成１７年７月８日、③の期間につき同年７月１１日、④の期間につき同年８月９日、⑤の期間につき同年９月６日の各受付日で、甲健康保険組合（以下「保険者組合」という。）に対し、傷病手当金の支給を請求した。 ３ 保険者組合は、請求人に対し、平成１７年１０月２０日付で、本件請求期間に係る傷病手当金の請求は、法定支給期間（１年６月）を超えた請求であるとして、それを支給しない旨の処分（以下「原処分」という。）をした。 ４ 請求人は、原処分を不服として、〇〇社会保険事務局社会保険審査官（以下「審査官」という。）に対する審査請求を経て、当審査会に対し、再審査請求をした。 第３ 問題点 １ 傷病手当金の支給期間については、法第９９条第１項で、「被保険者が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過した日から労務に服することができない期間」とされている。また、同条第２項は「同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して１年６月を超えないものとする」と規定し、その期間が制限されている。 ２ 本件の問題点は、本件請求期間に係る本件傷病が既決支給期間に係る傷病手当金の支給対象となった既決傷病と同一傷病又はこれにより発した疾病でないと認められるかどうかということである。 第４ 審査資料 「（略）」 第５ 事実の認定及び判断 １ 上記審査資料及び確立した医学的知見によれば、以下の各事実を認定することができる。 ⑴ 請求人は、平成１４年８月２０日頃より、腰痛があり、様子をみていたが疼痛が強くなり、同月２９日、Ｃ整形外科を受診し、右根性坐骨神経痛と診断されて薬物療法及び理学・運動療法を受け、同年９月９日から同月１９日までの期間について、同傷病の療養のため労務不能であったとして、傷病手当金を受給した（資料２及び４）。 ⑵ 請求人は、既決支給期間終了後、本件請求期間までの２年８か月の期間（平成１４年１０月から同１７年５月までの期間。以下「当該期間」という。）、バス運転士としての業務に従事しており（再審査請求書の記載）、当該期間における就労状況は、各月において、病欠はなく、深夜労働及び時間外労働（資料７によると、賃金台帳の「深夜労働時間数」は、午後１０時から翌日の午前５時までの労働時間数、「その他の時間外数」は、所定労働時間の７時間と休憩１時間の合計８時間を超えた時間数で、運転時間と待ち時間を含む、とされている。）に従事し、休日労働には３２月中２６月、深夜労働には全月、従事していた。そして、当該期間における請求人の勤務実態は、他の同僚運転士と異なるものでなく、健康管理上、特段の勤務管理等の取扱いも受けていなかった（資料４及び７）。 ⑶ 請求人は、当該期間において、Ｂ整形外科に月平均３・４日程度（最多の月が平成１５年１０月の１１日、最少の月が平成１７年１・２・４月の０日）通院し、変形性脊椎症、根性坐骨神経痛等の診断のもとに、温熱療法、腰部牽引療法、リハビリテーション治療、ノイロトロピン特号３ｃｃ（注：鎮痛・鎮静剤）静注の施行とボルタレン、インテナース等鎮痛消炎剤」の処方を受けていた（資料３及び５）。 ⑷ 請求人は、本件請求期間において、頑固な腰痛、左下肢痛又はシビレ感（神経症状あり）を繰り返し、Ｂ整形外科を受診して保存的療法を受けている。Ｂ整形外科・大○義○医師（以下「大○医師」という。）は、この間、労務不能であったと認めている（資料１）。 ⑸ 大○医師は、本件変形性脊椎症の傷病部位は、腰椎全体（第１～第５腰推）であり、また、当該期間における請求人の変形性脊椎症に係る症状は、平成１４年９月頃は、術後椎間板ヘルニア（なお、資料１によれば、請求人は、平成１２年頃に椎間板ヘルニア手術の施行を受けたとされている。）の経過観察を行い、自覚症状として、腰部の不安定感と時折の腰痛の訴えがあり、他覚症状として、日々、徐々に腰痛下部、左足指の知覚鈍麻がみられた、としている（資料５）。 ⑹ Ｄ病院・深○繁○医師（以下「深○医師」という。）は、請求人に係る変形性脊椎症（第１～第５腰椎）と腰椎椎間板ヘルニアは、一連の疾病と考えて差し支えなく、また、請求人に係る根性坐骨神経痛は、腰椎椎間板ヘルニアによるものと考えられる、としている（資料６）。 ⑺ 確立した医学的知見によれば、変形性脊椎症の原因は、加齢や過大な負担を主因とする脊柱の退行性変性であり、椎間板変性症は変形性脊椎症の範疇に含まれるものとされ、脊柱の構成体の中で、上下の椎体を連結する椎間板は最も退行性変性を受けやすく、椎間板が変性し、支持機構としての能力が減じると、荷重に耐えかねてつぶれた椎間板が脊柱管に向かって膨隆し、椎間板ヘルニアが発現するが、椎間板ヘルニアという診断は、ほとんどは単一の椎間板膨隆の場合に用いられ、これらが多発する場合は、変形性脊椎症とするのが妥当とされている（日本維持醫事新報Ｎｏ.４０４４）。また、根性坐骨神経痛は、坐骨神経に繋がる神経根部における圧迫、絞扼、損傷、炎症などにより、様々な程度の臀部痛、大腿後部痛、下腿外側部痛などを呈する症候名であり、代表的な起因疾患は腰部椎間板ヘルニアとされている（整形外科辞典・南江堂出版）。 ２ 上記認定した事実に基づき、本件の問題点を検討し、判断する。 ⑴ 前記１の⑺で認定したように、腰椎椎間板ヘルニアは変形性脊椎症の範疇に含まれる疾病であり、また、根性坐骨神経痛は主として腰椎椎間板ヘルニアに起因する症候名であるとの確立した医学的知見に照らすと、本件の場合、前記１の⑴、⑶ないし⑹で認定したように、本件傷病と既決傷病とは、継続する一連の疾病と判断するのが相当である。 したがって、本件傷病は、既決傷病と同一傷病又はこれにより発した疾病でないと認めることは相当でない。 ところで、社会保険の運用上、過去の傷病が治癒した後再び悪化した場合は、再発として過去の傷病とは別傷病として取り扱い、治癒が認められない場合は、継続として過去の傷病と同一傷病として取り扱われるが、医学的には治癒していないと認められる場合であっても、軽快と再度の悪化との間に社会的治癒があったと認められる場合には、再発として取り扱われるものとされている。 医学的知見によれば、理想的な「疾病の治癒」は、原状の完全回復であって、「治癒操作、すなわち、薬物の持続的服薬、日常生活の制限、補助具の装用などを行わなくても生体の機能が正常に営まれ、かつ、病気の再発が予測されない状態」と定義することができるが、大部分の慢性の疾患では、上記の理想的治癒像はなかなか得られないところ、当審査会は、多くの慢性の疾病については、薬物の持続的服薬等の治療があっても、受診回数がひんぱんでなく、それが予防的範疇にあると認められる場合であって、健康保険の被保険者として健常者と変わりのない社会生活を相当期間送ってきたと判断できる場合は、社会的治癒を認めている。 そこで、上記の考え方に基づいて、当該期間において、請求人に社会的治癒があったと認めることができるかどうかを検討する。 ⑵ 請求人は、既決支給期間において、既決傷病にて１１日間の傷病手当金を受給したところ、当該期間において、腰部の不安定感と時折の腰痛を主訴として、Ｂ整形外科に通院して、温熱・腰部牽引療法等を受療し、鎮痛消炎剤の注射・投薬を受けていたものの、通院日数は、月平均３・４日程度である。 また、当該期間における、請求人の就労状況であるが、同人は、健康管理上、特段の勤務管理等の取扱いを受けておらず、 ２年８月にわたって他の同僚運転士と変わるところのない勤務実態であったとされていることから、請求人に社会的治癒があったと認めることができる。 ⑶ そうすると、原処分は、法第９９条第１項の規定により待期期間とされ、傷病手当金等が支給されない平成１７年５月１１日から同月１３日までの期間に係る部分を除き妥当でなく、取り消さなければならない。 以上の理由によって、主文のとおり裁決する。